Draudikas gali atsisakyti mokėti draudimo išmoką, jeigu įvykis nepatenka į draudimo apsaugą arba yra kitas teisėtas atsisakymo pagrindas. Tačiau draudimo bendrovė negali savavališkai atmesti prašymo vien todėl, kad žala didelė, trūksta vieno dokumento ar kyla nesutarimų dėl nuostolio vertės.
Lietuvoje draudimo išmokų mokėjimą reglamentuoja Draudimo įstatymas. Jis numato draudiko pareigą ištirti įvykio aplinkybes, pagrįsti sprendimą ir laikytis nustatytų terminų.
Todėl gavus mažesnę išmoką, nei tikėtasi, arba neigiamą draudiko atsakymą, svarbu pirmiausia išsiaiškinti sprendimo priežastis.
Šiame straipsnyje aptarsime, kaip apskaičiuojama draudimo išmoka, kada ji gali būti sumažinta, kokiais atvejais draudikas turi teisę atsisakyti mokėti ir kaip apginti savo teises.
Kas yra draudimo išmoka?
Draudimo išmoka – tai pinigų suma, kurią draudikas išmoka pagal draudimo sutartį ir taikytinus teisės aktus, kai įvyksta draudžiamasis įvykis arba atsiranda kitas sutartyje numatytas išmokos mokėjimo pagrindas.
Pavyzdžiui, jeigu dėl audros apgadinamas apdrausto namo stogas, draudikas gali kompensuoti pagrįstas remonto išlaidas.
Jeigu dėl eismo įvykio apgadinamas automobilis, išmoka gali būti apskaičiuojama pagal remonto sąmatą, automobilio vertę ir draudimo sąlygas.
O gyvybės draudimo atveju išmoka gali būti iš anksto sutartyje nustatyta suma, kuri mokama įvykus konkrečiai apdraustai rizikai.
Taigi draudimo išmokos dydis priklauso ne vien nuo patirto nuostolio. Svarbi ir draudimo rūšis.
Kaip apskaičiuojama draudimo išmoka?
Turto draudimo atveju išmokos apskaičiavimui gali turėti įtakos faktinis žalos dydis, draudimo suma, išskaita, specialūs limitai ir pasirinktas turto vertinimo metodas.
Praktinis išmokos apskaičiavimo pavyzdys
Tarkime, apdraustame bute trūksta vandentiekio vamzdis ir sugadinama grindų danga.
Nustatoma, kad pagrįstos remonto išlaidos siekia 3 000 eurų.
Draudimo sutartyje numatyta 150 eurų besąlyginė išskaita.
| Skaičiavimo elementas | Suma |
|---|---|
| Nustatyta draudžiamoji žala | 3 000 € |
| Draudimo išskaita | −150 € |
| Apskaičiuota išmoka | 2 850 € |
Pagal šį supaprastintą pavyzdį draudikas išmokėtų 2 850 eurų.
Tačiau realioje situacijoje rezultatas gali skirtis, jeigu dalis remonto darbų nepatenka į apsaugą, taikomi atskiri limitai arba galioja kitos sutarties sąlygos.
Plačiau apie pastato, namų turto ir civilinės atsakomybės apsaugą skaitykite straipsnyje „Būsto draudimas: ką dengia, kiek kainuoja ir ko nekompensuoja?“.
Kada draudikas gali atsisakyti mokėti išmoką?
Atsisakymo pagrindai priklauso nuo draudimo rūšies, konkrečios sutarties ir įvykio aplinkybių.
1. Įvykis nėra draudžiamasis
Tai vienas pagrindinių atsisakymo mokėti pagrindų.
Pavyzdžiui, žmogus turi tik privalomąjį automobilio civilinės atsakomybės draudimą, tačiau prašo kompensuoti savo automobilio remontą po avarijos, kurią sukėlė pats.
Privalomasis draudimas paprastai skirtas kitiems asmenims padarytai žalai atlyginti, todėl tokio remonto jis nekompensuoja.
Plačiau apie šios apsaugos ribas skaitykite „Privalomasis automobilio draudimas: ką dengia ir kaip pasirinkti?“.
2. Žala patenka į sutartyje numatytą išimtį
Draudimo sutartyse gali būti numatytos aplinkybės, kurioms apsauga netaikoma.
Pavyzdžiui, būsto draudimas gali nekompensuoti žalos, atsiradusios dėl ilgalaikio nusidėvėjimo, o ne staigaus draudžiamojo įvykio.
KASKO draudimo atveju gali būti reikšmingos transporto priemonės naudojimo aplinkybės ir sutartyje numatytos išimtys.
Tačiau išimtis turi būti vertinama pagal konkrečią sutartį ir teisės aktus. Neužtenka vien bendro teiginio, kad draudikas tokios žalos neatlygina.
3. Draudimo apsauga įvykio metu negaliojo
Svarbu patikrinti, ar draudimo sutartis buvo įsigaliojusi, ar jos galiojimas nebuvo pasibaigęs ir ar apsauga nebuvo teisėtai sustabdyta.
Pavyzdžiui, jei draudimo sutartis pasibaigė prieš įvykstant žalai, pagal ją paprastai nebus pagrindo reikalauti išmokos.
Tačiau vien pavėluota draudimo įmoka ne visada reiškia, kad apsauga iškart nutrūko. Reikia vertinti teisės aktuose nustatytą pranešimo ir apsaugos sustabdymo tvarką.
4. Pateikta neteisinga ar nuslėpta reikšminga informacija
Sudarant draudimo sutartį draudikas gali prašyti informacijos, kuri būtina rizikai įvertinti.
Pavyzdžiui, gyvybės draudimo atveju gali būti svarbi informacija apie sveikatos būklę.
Jeigu žmogus sąmoningai nuslepia reikšmingas aplinkybes, tai gali turėti teisinių pasekmių.
Tačiau ne kiekviena netiksli detalė automatiškai suteikia teisę atsisakyti mokėti išmoką. Vertinama informacijos reikšmė, asmens elgesys, sutarties sąlygos ir taikytinos teisės normos.
Apie skirtingas apsaugos rūšis skaitykite straipsnyje „Gyvybės draudimas: kaip veikia, kiek kainuoja ir kam reikalingas?“.
5. Pažeistos draudimo sutarties pareigos
Draudimo sutartyje gali būti nustatyta pareiga laiku pranešti apie įvykį, pateikti dokumentus ar imtis priemonių žalai sumažinti.
Tačiau ne kiekvienas sutarties pažeidimas automatiškai pateisina visišką atsisakymą mokėti.
Lietuvos Respublikos draudimo įstatymo 98 straipsnyje numatyta, kad draudikas, atsisakydamas mokėti arba mažindamas išmoką dėl sutarties pažeidimo, turi įvertinti pažeidimo sunkumą, draudėjo kaltę, priežastinį ryšį su įvykiu ir kitas reikšmingas aplinkybes.
Todėl jeigu apie žalą pranešėte pavėluotai, verta išsiaiškinti, ar tai iš tiesų sutrukdė nustatyti įvykio aplinkybes ir kokiu pagrindu priimtas sprendimas.
Kada draudikas gali sumažinti išmoką?
Išmokos sumažinimas ir visiškas atsisakymas mokėti nėra tas pats.
Draudikas gali pripažinti įvykį draudžiamuoju, tačiau apskaičiuoti mažesnę sumą, nei tikisi klientas.
Dažniausios priežastys:
- Taikoma draudimo išskaita.
- Nustatytas mažesnis pagrįstos žalos dydis.
- Galioja konkrečiai rizikai ar turto grupei nustatytas išmokos limitas.
- Taikomos sutartyje numatytos turto vertinimo taisyklės.
- Dalis žalos nepriskiriama draudžiamajam įvykiui.
- Esant teisėtam pagrindui, išmoka mažinama dėl sutarties pareigų pažeidimo.
Pavyzdys: kodėl už automobilio remontą išmokėta mažiau?
Tarkime, po avarijos autoservisas pateikia 4 200 eurų remonto sąmatą.
Draudikas, įvertinęs žalos aplinkybes, nustato, kad pagal sutartį atlygintinų remonto darbų vertė yra 3 700 eurų.
Jeigu taikoma 200 eurų išskaita, apskaičiuota išmoka būtų 3 500 eurų.
Tokiu atveju ginčas gali kilti ne dėl paties draudžiamojo įvykio, o dėl remonto darbų kainos, dalių keitimo būtinybės ar kitų vertinimo aplinkybių.
Tokias situacijas verta nagrinėti kartu su draudimo sutartimi, žalos vertinimo dokumentais ir nepriklausoma remonto sąmata.
Plačiau apie automobilio apsaugą skaitykite straipsnyje „KASKO draudimas: ką dengia, kiek kainuoja ir kada apsimoka?“.
Per kiek laiko draudikas privalo išmokėti draudimo išmoką?
Pagal Lietuvos Respublikos draudimo įstatymo 98 straipsnį draudimo išmoka paprastai turi būti išmokėta ne vėliau kaip per 30 dienų nuo tada, kai draudikas gauna visą reikšmingą informaciją, reikalingą įvykiui ir išmokos dydžiui nustatyti.
Tai svarbus skirtumas.
30 dienų terminas nėra automatiškai skaičiuojamas nuo tos dienos, kai pirmą kartą pranešėte apie žalą.
Jeigu būtina gauti papildomus dokumentus ar atlikti tyrimą, informacijos surinkimas gali užtrukti.
Tačiau draudikas privalo dėti reikiamas pastangas aplinkybėms ištirti ir negali nepagrįstai vilkinti proceso.
Įstatyme taip pat numatyta pareiga tam tikrais atvejais kas 30 dienų raštu informuoti apie tyrimo eigą, jeigu išmoka dar neišmokėta.
Kai kurioms draudimo rūšims ir situacijoms taikomos specialios taisyklės, todėl konkretų terminą reikia vertinti pagal draudimo produktą.
Ar galima gauti neginčijamą išmokos dalį?
Taip, tam tikromis sąlygomis.
Jeigu įvykis pripažintas draudžiamuoju, tačiau šalys nesutaria dėl galutinės išmokos sumos ir tikslus žalos dydžio nustatymas užsitęsia ilgiau kaip tris mėnesius, Draudimo įstatymas numato galimybę draudėjui pareikalauti išmokėti šalių neginčijamą sumą.
Pavyzdžiui, draudikas pripažįsta, kad turi būti atlyginta bent 4 000 eurų, tačiau klientas pagrįstai reikalauja 5 500 eurų.
Jeigu tenkinamos įstatymo sąlygos, 4 000 eurų neginčijamos dalies išmokėjimas gali padėti nelaukti, kol bus galutinai išspręstas ginčas dėl likusių 1 500 eurų.
Tai ypač aktualu, kai po įvykio reikia skubiai atkurti būstą ar remontuoti automobilį.
Ką daryti, jeigu draudikas atsisako mokėti išmoką?
Gavus neigiamą sprendimą nereikėtų iš karto manyti, kad ginčas pralaimėtas.
Svarbiausia veikti nuosekliai.
1. Paprašykite rašytinio sprendimo
Draudikas privalo pateikti išsamų ir motyvuotą paaiškinimą, kodėl atsisako mokėti išmoką arba ją sumažina.
Sprendime turi būti aiškus teisinis ir sutartinis pagrindas.
2. Patikrinkite draudimo sutartį
Peržiūrėkite draudimo apsaugos aprašymą, išimtis, išskaitas ir specialiąsias sąlygas.
Svarbu įvertinti, ar draudikas teisingai pritaikė konkrečią nuostatą.
3. Surinkite įrodymus
Priklausomai nuo ginčo pobūdžio, gali būti naudingi:
- Nuotraukos ir vaizdo įrašai.
- Remonto sąmatos ir sąskaitos.
- Specialistų išvados.
- Eismo įvykio deklaracija.
- Medicininiai dokumentai.
- Susirašinėjimas su draudiku.
- Draudimo sutartis ir jos priedai.
4. Pateikite pretenziją draudikui
Pretenzijoje nurodykite, su kuriuo sprendimu nesutinkate, kodėl jį laikote nepagrįstu ir kokio rezultato siekiate.
Pavyzdžiui, galite reikalauti perskaičiuoti išmoką arba panaikinti sprendimą atsisakyti ją mokėti.
5. Kreipkitės į Lietuvos banką
Jeigu draudiko atsakymas netenkina arba per nustatytą laiką jo negaunate, vartotojas gali kreiptis į Lietuvos banką dėl ginčo nagrinėjimo.
Lietuvos bankas vartojimo ginčus nagrinėja nemokamai.
Tačiau būtina laikytis nustatytų kreipimosi terminų.
Kokie terminai taikomi ginčui su draudiku?
Lietuvos banko skelbiamoje vartojimo ginčų nagrinėjimo tvarkoje nurodyti šie pagrindiniai terminai:
| Veiksmas | Terminas |
|---|---|
| Pretenzija draudikui | Per 3 mėnesius nuo sužinojimo apie teisių pažeidimą |
| Draudiko atsakymas į pretenziją | Paprastai per 15 darbo dienų |
| Galutinis atsakymas išskirtiniais atvejais | Ne vėliau kaip per 35 darbo dienas |
| Kreipimasis į Lietuvos banką dėl ginčo | Per 1 metus nuo pretenzijos pateikimo draudikui |
Šie terminai taikomi atitinkamai vartojimo ginčų procedūrai.
Lietuvos banko sprendimas dėl vartojimo ginčo yra rekomendacinio pobūdžio, o ne teismo sprendimas.
Oficialią informaciją ir prašymo pateikimo būdus rasite Lietuvos banko ginčų nagrinėjimo puslapyje.
Kaip parašyti pretenziją draudimo bendrovei?
Pretenzija neturi būti ilga, tačiau joje turi būti aiškiai išdėstytos aplinkybės ir konkretus reikalavimas.
Pavyzdžiui:
Tema: Pretenzija dėl draudimo išmokos sprendimo
„Nesutinku su draudimo bendrovės sprendimu dėl draudimo įvykio Nr. [numeris], kuriuo buvo atsisakyta mokėti draudimo išmoką / sumažinta draudimo išmoka.
Prašau pakartotinai įvertinti pateiktus dokumentus ir paaiškinti, kokiomis draudimo sutarties bei teisės aktų nuostatomis remiantis priimtas sprendimas.
Mano vertinimu, sprendimas yra nepagrįstas dėl šių aplinkybių: [argumentai].
Prašau per nustatytą terminą pateikti motyvuotą atsakymą ir [konkretus reikalavimas].“
Prie pretenzijos pridėkite turimus įrodymus ir išsaugokite jos pateikimo patvirtinimą.
Kaip išvengti ginčų dėl draudimo išmokos?
Visų ginčų išvengti neįmanoma, tačiau dalį rizikų galima sumažinti dar prieš sudarant sutartį.
Pirmiausia svarbu aiškiai suprasti, ką draudimas dengia ir kokiais atvejais apsauga netaikoma.
Rinkdamiesi draudimą neapsiribokite vien įmokos dydžiu.
Įvertinkite draudimo sumą, išskaitą, specialiuosius limitus ir reikalavimus draudžiamojo įvykio atveju.
Pavyzdžiui, turint būsto paskolą svarbu patikrinti, ar būsto draudimo apsauga atitinka finansuotojo reikalavimus ir jūsų asmeninius poreikius.
Jeigu draudžiate automobilį, verta suprasti skirtumą tarp KASKO ir privalomojo civilinės atsakomybės draudimo.
O renkantis gyvybės draudimą svarbu patikrinti naudos gavėją, draudimo sumą ir draudžiamųjų įvykių apibrėžimus.
Kuo geriau suprantate draudimo sutartį prieš ją pasirašydami, tuo mažesnė tikimybė, kad draudimo išmoka neatitiks jūsų lūkesčių.
Dažniausiai užduodami klausimai (DUK)
Draudimo išmokos apskaičiavimas
Kaip apskaičiuojama draudimo išmoka?
Išmokos dydis priklauso nuo draudimo rūšies, sutarties sąlygų ir įvykio aplinkybių. Turto draudimo atveju vertinamas pagrįstas žalos dydis, draudimo suma, išskaita ir galimi išmokų limitai. Kai kurių gyvybės draudimo rizikų atveju mokama iš anksto nustatyta suma.
Ar draudimo išmoka visada padengia visą žalą?
Ne. Išmoka gali būti mažesnė dėl draudimo išskaitos, specialių limitų, draudimo sumos, turto vertinimo taisyklių arba dėl to, kad dalis nuostolio nepatenka į draudimo apsaugą.
Per kiek laiko išmokama draudimo išmoka?
Pagal bendrą Draudimo įstatymo taisyklę išmoka turi būti išmokėta ne vėliau kaip per 30 dienų nuo visos reikšmingos informacijos gavimo. Atskiroms draudimo rūšims ir situacijoms gali būti taikomos specialios taisyklės.
Atsisakymas mokėti
Kada draudikas gali atsisakyti mokėti išmoką?
Kai įvykis nepatenka į draudimo apsaugą, taikoma teisėta sutarties išimtis arba egzistuoja kitas teisės aktuose ir sutartyje pagrįstas atsisakymo pagrindas. Draudikas turi pateikti motyvuotą sprendimą.
Ar draudikas gali nemokėti, jeigu apie įvykį pranešiau pavėluotai?
Vien pavėluotas pranešimas ne visada pateisina visišką atsisakymą. Vertinamas pažeidimo sunkumas, draudėjo kaltė, priežastinis ryšys su įvykiu ir kitos reikšmingos aplinkybės.
Ar draudikas privalo paaiškinti, kodėl sumažino išmoką?
Taip. Draudikas privalo pateikti išsamų ir motyvuotą rašytinį paaiškinimą apie sprendimo priežastis.
Ginčai ir vartotojo teisės
Ką daryti, jeigu nesutinku su draudimo išmoka?
Paprašykite draudiko sprendimo pagrindimo, patikrinkite sutarties sąlygas, surinkite įrodymus ir pateikite rašytinę pretenziją. Jei ginčo išspręsti nepavyksta, galite kreiptis į Lietuvos banką pagal nustatytą tvarką.
Per kiek laiko draudikas turi atsakyti į pretenziją?
Paprastai per 15 darbo dienų. Išskirtiniais atvejais galutinio atsakymo terminas gali būti pratęstas iki 35 darbo dienų, apie tai tinkamai informuojant pareiškėją.
Ar kreipimasis į Lietuvos banką kainuoja?
Ne. Lietuvos bankas vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčus nagrinėja nemokamai. Jo sprendimai dėl ginčo esmės yra rekomendacinio pobūdžio.
Ar galima reikalauti neginčijamos draudimo išmokos dalies?
Taip, kai tenkinamos Draudimo įstatyme nustatytos sąlygos. Jei įvykis yra draudžiamasis, o tikslus žalos dydžio nustatymas dėl ginčo užsitęsia ilgiau kaip tris mėnesius, draudėjo prašymu turi būti išmokėta šalių neginčijama suma.
Taigi, ar draudikas visada teisus atsisakydamas mokėti?
Ne. Draudikas turi teisę atsisakyti mokėti išmoką tik tada, kai tam yra teisėtas ir pagrįstas pagrindas.
Draudimo bendrovė privalo ištirti reikšmingas aplinkybes, tinkamai įvertinti sutarties sąlygas ir pateikti motyvuotą sprendimą.
Jeigu su sprendimu nesutinkate, galite pateikti pretenziją, reikalauti pakartotinio vertinimo ir, kai tenkinamos nustatytos sąlygos, kreiptis į Lietuvos banką.
Svarbiausia – nepriimti neigiamo sprendimo kaip galutinio vien todėl, kad jį priėmė draudimo bendrovė. Patikrinkite argumentus, surinkite dokumentus ir laikykitės terminų.
Straipsnis yra informacinio pobūdžio ir nėra individuali teisinė konsultacija. Konkretus draudimo ginčas vertinamas pagal sutartį, įvykio aplinkybes ir taikytinus teisės aktus.
